Pneumonien

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Pneumonien sind Entzündungen des Alveolarrraumes und/oder des Interstitiums

Klinik

Körpertemperatur > 38° C (oder selten < 36° C) und/oder
Leukozytose (> 10/µl) und/oder
Linksverschiebung (> 5 %) und/oder
CRP > 5 mg/dl und mindestens 2 der folgenden Kriterien
- Produktiver Husten
- Purulenter Auswurf
- Dyspnoe, Tachypnoe
- Schüttelfrost
- Feinblasige Rasselgeräusche
- Atemabhängige Thoraxschmerzen

Eine Einteilung der Pneumonien erfolgt in Anlehnung an die Empfehlungen der American Thoracic Society (ATS) und Infectious Diseases Society of America (IDSA) unter Berücksichtigung des ambulanten oder nosokomialen Auftretens.
Adjuvante Maßnahmen in der Behandlung einer Pneumonie sind eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr (> 2 l/Tag), gegebenenfalls Maßnahmen zur Fiebersenkung, Sauerstoffgabe bei Hypoxie, Behandlung der bronchialen Obstruktion und im Einzelfall systemische Applikation von Glucokortikoiden.

Ambulant erworbene Pneumonien

Epidemiologie/ Risikoklassifizierung

Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes wurden 1998 in Deutschland 240 000 Patienten mit der Diagnose einer ambulant erworbenen Pneumonie stationär behandelt. Damit führt diese Krankheit die Liste der häufigsten Volkskrankheiten an vor dem Herzinfarkt (132 000 Aufnahmen) und dem Schlaganfall (162 000 Aufnahmen). Die Zahl nicht stationär behandelter Patienten wird auf etwa 0,5 Millionen pro Jahr geschätzt, mit einem saisonalen Gipfel im Winter durch Infektionen mit Influenzaviren. Trotz dieser Bedeutung fehlen für Deutschland valide Daten hinsichtlich der Epidemiologie, der Häu-figkeit der Krankheitserreger und deren aktueller Resistenzraten sowie einer Prüfung der Effizienz diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen. Aus diesem Grund wurde das CAPNET-Projekt (www.capnet.com) ins Leben gerufen, in dem durch interdisziplinäre Vernetzung in verschiedenen Zentren landesweit bei etwa 6 000 Patienten diese Angaben ermittelt werden. Erste Ergebnisse dieses Projektes liegen vor.
Die ambulant erworbene Pneumonie ist eine Infektion, die mit einer hohen Morbidität, Letalität und hohen Kosten verbunden ist. Ein Schweregrad-bezogenes Behandlungskonzept für den ambulanten und stationären Bereich kann zur Senkung Pneumonie-bedingter Todesfälle und zur Kostenminimierung beitragen.
Nach Fine wurde bisher eine Risikoklassifizierung unter Einbeziehung demographischer Faktoren, der Ergebnisse einer körperlichen Untersuchung, dem Vorliegen von Komorbiditäten und von der Norm abweichender Laborparameter anhand eines Punktescores durchgeführt. Für das Management der am-bulant erworbenen Pneumonie stehen neben diesem umfangreichen Fine-Score heute mit dem CURB 65 -Index und dem CRB-65 Index Scores (Confusion, Urea nitrogen, Respiratory rate, Blood pressure, 65 years of age and older) praktikablere Risikoklassifizierungen zur Verfügung. Dabei wird jedes nachgewiesene Untersuchungskriterium mit jeweils einem Punkt bewertet, die Summe der Risikofaktoren erlaubt die Beurteilung des Mortalitätsrisikos und gibt somit wichtige Hinweise für Behandlungsstrategien.

CRB-65 Risikoklassifizierung
Bewusstseinseintrübung: 1 Punkt
Atemfrequenz > 30 /Minute: 1 Punkt
Blutdruck systolisch < 90 mm Hg oder diastolisch < 60 mm Hg: 1 Punkt
Alter > 65 Jahre: 1 Punkt
CRB-65 score: Summe aller Punkte

0 Punkte: Sehr niedriges Risiko
In der Regel kein stationärer Aufenthalt notwendig; Mortalität 0.9 %
1 Punkt: Erhöhtes Risiko
Stationären Aufenthalt erwägen; Mortalität 5.2 %
2 Punkte: Hohes Risiko
Stationärer Aufenthalt meist erforderlich; Mortalität 12 %
3 bis 4 Punkte: Sehr hohes Risiko
Stationärer Aufenthalt erforderlich; Mortalität 31.2 %

Häufigste Erreger der ambulant erworbenen Pneumonie sind Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae (vormals Chlamydia pneumoniae), Haemophilus influenzae, Legionella pneumoniae und Influenza Virus A. Daneben kommen Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. und Anaerobier vor. Nach Aufenthalt im Ausland oder in Endemiegebieten müssen bei Patienten ätiologisch Legionellen, Penicillinresistente Pneumokokken und Mycobacterium tuberculosis berücksichtigt werden. Die Information über Kontakt mit Tieren (Coxiellen, Chlamydophila psittaci, Francisella tularensis, Hantaviren) oder über eine beruflich bedingte Exposition gibt wertvolle Hinweise auf weitere mögliche Infektionserreger.
Abhängig vom Alter, der Verlaufsform einer Pneumonie und möglicher Begleiterkrankungen kann die kalkulierte antimikrobielle Behandlung ambulant erworbener Pneumonien auf der Basis vermuteter Erreger erfolgen

Erreger und Therapie leichter bis mittelschwerer Pneumonien bei Patienten < 65 Jahre

Bei leicht bis mittelschweren Verlaufsformen einer Pneumonie jüngerer Patienten (unter 65 Jahre) ohne Grunderkrankung werden als Leitkeime Pneumokokken, Mykoplasmen, Chlamydien und Haemophilus influenzae nachgewiesen. Gramnegative Erreger sind seltener. Eine initiale empirische Therapie kann oral mit Makroliden wie Clarithromycin und Azithromycin eingeleitet werden. Eine günstige Datenlage bei Pneumokokken-Pneumonien liegt für die Kombination eines Makrolids mit einem Betalaktam-Antibiotikum vor. Die frühzeitige Gabe der Kombinationspartner korrespondiert mit einer verkürzten Verweildauer. Alternativ können die oralen Cephalosporine Cefuroxim-Axetil, Loracarbef und Cefpodoxim-Proxetil oder Aminopenicilline/BLI verwendet werden. Sie haben jedoch keine Wirksamkeit bei den so genannten atypischen Erregern.

Erreger und Therapie leichter bis mittelschwerer Pneumonien bei Patienten > 65 Jahre

Häufigste Erreger einer leichten bis mittelschweren Pneumonie bei älteren Patienten (über 65 Jahre) oder Patienten mit Begleiterkrankungen sind Pneumokokken, Haemophilus influenzae, gramnegative Bakterien und Staphylococcus aureus. Die antimikrobielle Therapie kann mit einem oralen Cephalosporin (Cefuroxim-Axetil, Loracarbef, Cefpodoxim-Proxetil) Amoxicillin/BLI, Ampicillin/BLI oder Levofloxacin bzw. Moxifloxacin erfolgen.

Erreger und Therapie schwerer Pneumonien unabhängig vom Alter

Bei den stationär zu behandelnden schweren Pneumonien erfolgt zumindest initial eine parenterale Antibiotika-Gabe, die nach positivem Ansprechen auf eine orale Therapie (Sequenztherapie) umgestellt werden kann. Bei der Wahl des oralen Antibiotikums ist vor allem neben dem vergleichbaren Wirkspektrum auf eine ausreichende Bioverfügbarkeit des oralen Folgepräparates zu achten. Bei Vorliegen relevanter Ergebnisse der mikrobiologischen Diagnostik ist eine gezielte Therapie durchzuführen. Die gesamte Behandlungsdauer beträgt bis auf Ausnahmen 7 bis 10 Tage.

Bei Patienten mit schwerer Pneumonie muss bei dem erwarteten Erregerspektrum eine effiziente initiale Antibiotika-Therapie in ausreichend hoher Dosierung eingeleitet werden. Eine Monotherapie kann nur mit Substanzen durchgeführt werden, deren Wirkspektrum möglichst die häufigsten Erreger Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Enterobaceriaceae, Legionellen, Anaerobier und Mischinfektionen bei den intensivpflichtigen Patienten umfasst. Dies ist nur mit wenigen Substanzen möglich. In der Regel werden daher Antibiotika-Kombinationen empfohlen, um ein breites Wirkspektrum zu garantieren. Die Nutzung möglicher synergistischer Effekte ist in diesem Fall nicht vorrangig. Im folgenden werden Therapieoptionen genannt, die Expertenmeinung sind oder durch klinische Studien belegt werden konnten.

Eine schwere Pneumonie wird definiert nach folgenden Kriterien:
Vorliegen schwerer Grunderkrankungen mit respiratorischer Insuffizienz (PaO2 < 60 mm Hg)
- Erhöhte Atemfrequenz
- Temperatur > 38,5° C
- Tachykardie
- Hypotonie
- Verwirrtheit
- Hohe Entzündungsparameter (z.B. CRP > 10 mg/dl)
- Azidose

Bei Patienten älter als 65 Jahre mit Begleiterkrankungen und Patienten aus Alters- und Pflegeheimen und schwerer bis mittelschwerer Pneumonie wird eine initiale Therapie mit einem Cephalosporin der Gruppe 3 a (Cefotaxim, Ceftriaxon) einem Acylaminopenicillin/BLI (Piperacillin/BLI, Mezlocil-lin/BLI) oder Ertapenem jeweils in Kombination mit einem Makrolid/Azalid empfohlen, um auch Infektionen durch intrazelluläre Erreger zu erfassen. Zur Verfügung stehen Erythromycin, Azithromycin und Clarithromycin. Alternativ können für diese Patienten Fluorchinolone wie Levofloxacin oder Moxifloxacin eingesetzt werden. Die Effizienz einer Monotherapie mit diesen Substanzen ist durch mindestens zwei randomisierte, doppelblinde Studien belegt. Meist ist bei diesen Patienten eine stationäre Therapie erforderlich.
Bei Patienten aus Alters- und Pflegeheimen sind die klinischen Zeichen oft weniger deutlich ausgeprägt, die Patienten sind häufig verwirrt und adynam.
Unabhängig vom Alter können Pneumonien mit dem klinischen Bild einer Sepsis oder eines septischen Schocks auftreten, die im Verlauf von 24 Stunden intensivpflichtig werden. Besteht kein Risiko einer Pseudomonas-Infektion, liegt ein Erregerspektrum vor, das im wesentlichen dem der >65-jährigen Patienten mit Begleiterkrankungen entspricht. Die Therapie erfolgt daher mit den dort genannten Substanzgruppen.
Des weiteren können ebenfalls unabhängig vom Alter schwere Pneumonien mit dem klinischen Bild einer Sepsis oder eines septischen Schocks auftreten, die innerhalb von 24 Stunden intensivpflichtig werden. In der Regel müssen diese Patienten beatmet werden. Ein mögliches Pseudomonas-Risiko erfordert eine besondere Berücksichtigung.

Zur Initialtherapie werden Piperacillin/BLI, Imipenem/Cilastatin, Meropenem, Ceftazidim oder Cefepim jeweils in Kombination mit einem parenteralen Makrolid empfohlen. Cephalosporine sollten bei Verdacht auf Staphylokokken oder Anaerobier gegebenenfalls mit Clindamycin kombiniert werden. Eine weitere Option ist der Einsatz der Fluorchinolone Ciprofloxacin oder Levofloxacin, bei Verdacht auf Aspiration mit einer möglichen Anaerobier-Infektion jeweils auch in Kombination mit Clindamycin. Beim Vorliegen der regional sehr unterschiedlich häufigen Methicillin-resistenten Staphylokok-ken ist keines der empfohlenen Antibiotika wirksam. In diesem Fall ist eine Therapie mit Linezolid durchzuführen oder das bestehende Behandlungsregime zu ergänzen.

Kalkulierte Initialtherapie der ambulant erworbenene Pneumonie

Patientenkollektiv Bakterielle Erreger Initialtherapie
Leichte – mittelschwere Pneumonie
Patienten < 65 Jahre
Ohne Begleiterkrankungen
Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Haemophilus influenzae
Clarithromycin, Azithromycin
Cefuroxim-Axetil, Loracarbef
Cefpodoxim-Proxetil
Amoxicillin/BLI, Ampicillin/BLI
(Doxycyclin)
   
Leichte – mittelschwere Pneumonie
Patienten > 65 Jahre
Ohne Begleiterkrankungen
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae Enterobacteriaceae
Staphylococcus aureus
Cefuroxim-Axetil, Loracarbef
Cefpodoxim-Proxetil
Amoxicillin/BLI, Ampicillin/BLI
Levofloxacin, Moxifloxacin
Mittelschwere bis schwere Pneumonie
Patienten > 65 Jahre
Mit Begleiterkrankungen
Patienten aus Alters- und Pflegeheimen Patienten unabhängig vom Alter mit dem klinischen Bild einer Sepsis oder eines septischen Schocks, innerhalb 24 Stunden intensivpflichtig ohne Risiko für eine Pseudomonas-Mitbeteiligung
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae
Legionella spp.
Anaerobier
Cefotaxim, Ceftriaxon
Piperacillin/BLI , Mezlocillin + BLI
Ertapenem
+ Erythromycin, Clarithromycin, Azithromycin

Levofloxacin, Moxifloxacin
oder
oder
jeweils
Schwere Pneumonie
Patienten unabhängig vom Alter mit dem klinischen Bild einer Sepsis oder eines septischen Schocks, innerhalb 24 Stunden intensivpflichtig mit Risiko für Pseudomonas-Mitbeteiligung

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Enterobakterien
Legionella spp.
Anaerobier
Pseudomonas aeruginosa

Piperacillin/BLI
Imipenem/Cilastatin, Meropenem
+ Erythromycin, Clarithromycin, Azithromycin

Ceftazidim
Cefepim
+ Erythromycin, Clarithromycin, Azithromycin + Clindamycin

Ciprofloxacin
Levofloxacin
+ Clindamycin

oder jeweils  



oder
jeweils



oder
jeweils

Nosokomiale Pneumonien

Die nosokomiale Pneumonie ist eine Hospitalinfektion der tiefen Atemwege, die sich ab dem dritten Tag nach der Aufnahme und bis zu sieben Tage nach der Entlassung des Patienten manifestieren kann

Epidemiologie/Erreger

In den USA und Europa ist die Pneumonie die zweit- bzw. dritthäufigste nosokomiale Infektion, in der Intensivmedizin nimmt sie die Spitzenposition ein. Mit einer Letalitätsrate zwischen 30 bis 50% ist sie die häufigste letale Krankenhausinfektion. Insbesondere Infektionen mit multiresistenten Bakterien zeigen eine ungünstige Prognose. Eine frühzeitige und effektive Therapie der nosokomialen Pneumonie kann entscheidend zur Senkung der Morbidität und Letalität beitragen und die Verweildauer im Krankenhaus erheblich verkürzen. Gefährdet sind vor allem Patienten mit folgenden Charakteristika

  • Höheres Lebensalter (Alter > 65 Jahre)
  • Vorbehandlung mit Antibiotika
  • Immunsuppression
  • Koma
  • Längere Dauer von Intubation und maschineller Beatmung
  • Organversagen und septischer Schock
  • Vorerkrankung des Respirationstraktes
  • Thorakale oder abdominale operative Eingriffe
  • Schweres Trauma
  • Nikotinabusus
  • Alkoholabusus
  • Drogenmissbrauch

Das Erregerspektrum der nosokomialen Pneumonien ist breit. Häufigste Erreger sind meist endogene grampositive Bakterien (Streptococcus pneumoniae, Oxacillin-sensible Staphylococcus aureus), Haemophilus influenzae, Enterobacteriaceae (Escherichia coli gefolgt von Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp.) sowie potentiell multiresistente nosokomiale Erreger wie Oxacillin-resistente Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas spp..

Diagnose

Die Diagnose erfolgt klinisch und durch bildgebende Verfahren (Röntgen). Eine mikrobiologische Diagnostik ist vor dem Beginn der Antibiotika-Therapie einzuleiten.

Therapie

Die initiale antimikrobielle Therapie der nosokomialen Pneumonie erfolgt kalkuliert anhand der Zuordnung zu definierten Gruppen mit charakteristischem Erregerspektrum und darauf basierenden Therapieempfehlungen. Jede dieser insgesamt 3 Gruppen besitzt ein eigenes Risikoprofil, das sich als Summe einzelner Risikofaktoren in einem Punktewert ausdrücken lässt. Dabei unterliegen einzelne Faktoren einer unterschiedliche Gewichtung mit 1 bis 4 Punkten. Berücksichtigt werden Spontanatmung und Beatmung bzw. schwere respiratorische Insuffizienz, der frühe (bis zum 4. Tag) bzw. spätere (ab dem 5. Tag) Zeitpunkt des Auftretens einer Pneumonie, das Alter des Patienten und weitere Risikofaktoren wie eine antiinfektive Vorbehandlung, strukturelle Lungenerkrankungen oder extrapulmonales Organversagen. Die einzelnen Risikofaktoren haben einen unterschiedlich stark ausgeprägten Einfluss auf den Schwergrad der Erkrankung und das zu erwartende Erregerspektrum. Die wissenschaftliche Grundlage für diese Empfehlungen ist unterschiedlich evidenzbasiert und spiegelt häufig die Meinung von Experten wieder. Monotherapien sind unabhängig vom Schweregrad dann indiziert, wenn eine Pneumonie nach dem 3. Tag des stationären Aufenthaltes beginnt und keine Risikofaktoren vorliegen. Bei spontan atmenden Patienten ist ätiologisch seltener mit multiresistenten Erregern zu rechnen.
Die Überlegenheit einer Kombinationstherapie bei spät einsetzender Erkrankung und/oder Risikofaktoren ist nicht eindeutig gesichert. Die Ziele einer Kombinationstherapie sind die Erweiterung des Wirkspektrums und sekundär Ausnutzung eines potenziellen Synergismus.

Risikofaktoren Punktewert

  • Alter > 65 Jahre: 1 Punkt
  • Strukturelle Lungenerkrankung: 2 Punkte
  • Antiinfektive Vorbehandlung: 2 Punkte
  • Beginn der Pneumonie ab dem 5. Krankenhaustag: 3 Punkte
  • Schwere respiratorische Insuffizienz mit/ohne Beatmung (maschinell/nicht invasiv): 3 Punkte
  • Extrapulmonales Organversagen (Schock, akutes Leber- oder Nierenversagen, disseminierte intravasale Gerinnung): 4 Punkte

Nach zwei bis drei Therapietagen sollte die initiale Kombinationstherapie überprüft werden.
Entscheidend für den Therapieerfolg ist ein rascher Beginn einer adäquaten antimikrobiellen Therapie in ausreichend hoher Dosierung. Die Behandlungsdauer beträgt 6 bis 10 Tage und bei der spät einsetzenden Beatmungs-Pneumonie manchmal auch länger (14 Tage).

MRSA spielt in der Regel nur bei spät auftretenden Pneumonien eine Rolle. Bei Nachweis von MRSA sollte den Oxazolidinonen (Linezolid) der Vorzug gegeben werden. Alternativen sind die Glykopeptide Vancomycin und Teicoplanin oder die Streptogramin-Kombination Quinupristin/Dalfopristin (in Deutschland nicht mehr verfügbar).

Initiale kalkulierte Therapie Gruppe I

Spontan atmende Patienten mit < 2 Risikopunkten
Das Erregerspektrum dieser Patientengruppe entspricht weitestgehend dem der endogen Flora der oberen Luftwege, die der Patient aus seinem Lebensumfeld mitgebracht hat. Hierzu zählen Streptococcus pneumoniae, Oxacillin-sensible Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae sowie gramnegative Erreger. Multiresistente Bakterien kommen seltener vor. Bei der ab dem 5. stationären Tag einsetzenden Pneumonie überwiegen Enterobaceriaceae.

Zur Therapie der vor dem 5. stationären Tag erkennbaren Pneumonie können Cephalosporine der Gruppe 2 wie Cefuroxim oder Cefotiam oder die Aminopenicilline Ampicillin bzw. Amoxicillin in Kombination mit einem BLI in leichten Fällen ausreichend sein. In schweren Fällen sind Cephalosporine mit einem breiteren Wirkspektrum wie Ceftriaxon oder Cefotaxim zu bevorzugen. Weiterhin können die Atemwegschinolone Levofloxacin und Moxifloxacin oder Ertapenem eingesetzt werden. Ertapenem ist ein Carbapenem der Gruppe 2, das in Deutschland noch keine Zulassung für die Behandlung nosokomialer Pneumonien hat, in klinischen Studien jedoch geprüft wurde.

Die Initialtherapie sollte parenteral erfolgen und kann nach klinischer Besserung auf eine orale Therapie umgestellt werden. Bei den „Atemwegschinolonen“ kann auch initial bei intaktem Gastrointestinaltrakt mit einer oralen Therapie begonnen werden, wenn die Kooperation des Patienten sichergestellt ist.

Initiale kalkulierte Therapie Gruppe II

Nicht beatmete Patienten mit Risikofaktoren oder beatmete Patienten ohne Risikofaktoren (Patienten mit 3 bis 5 Risikopunkten)

In dieser Patientengruppe muss neben den bisher genannten häufigsten Erregern verstärkt mit dem Vorkommen von Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp. sowie Pseudomonaden, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas spp. und Anaerobiern gerechnet werden. Zur Behandlung sollten daher Antibiotika eingesetzt werden, die diese Erreger in ihrem Spektrum mit einschließen. Zur Wahl stehen Ceftazidim, Cefepim, Piperacillin/BLI, Imipenem/Cilastatin, Meropenem, Ciprofloxacin oder Levofloxacin.

Initiale kalkulierte Therapie Gruppe III

Patienten mit einem hohen Risikoprofil, in der Regel beatmet
Patienten mit einem Risikopunktwert von > 6 Punkten werden in der Regel beatmet. Die Pneumonie wird sehr häufig durch multiresistente Erreger verursacht. Entsprechend breit sind die Empfehlungen für eine Initialtherapie und Kombinationstherapien sind daher die Regel. Es werden die Betalaktam-Antibiotika Ceftazidim, Cefepim, Piperacillin/BLI, Imipenem/Cilastatin oder Meropenem empfohlen, die mit einem Aminoglykosid (1 x täglich) oder einem Pseudomonas-wirksamen „Atemwegschinolon“ (Levofloxacin) in hoher Dosierung kombiniert werden sollten.

Kalkulierte Initialtherapie der nosokomialen Pneumonie

Gruppe 1 (bis 2 Punkte)
Ampicillin/BLI, Amoxicillin/BLI
Cefuroxim, Cefotiam
Cefotaxim, Ceftriaxon
Levofloxacin, Moxifloxacin
Ertapenem

Gruppe II (3-5 Punkte)
Piperacillin/BLI, Mezolicillin/BLI
Cefatizidim
Cefepim
Imipenem/Cilastatin, Meropenem
Ciprofloxacin
Levofloxacin, Moxifloxacin

Gruppe III (> 5 Punkte)
Piperacillin/BLI oder
Ceftazidim oder
Cefepim oder
Imipenem/Cilastatin, Meropenem jeweils
+ Ciprofloxacin* oder
+ Levofloxacin*

Moxifloxacin*
(*hohe Dosierung)

ggf + Aminoglykosid